Formes trompeuses : quel diagnostic évoquer ?

Un patient de 12 ans se présente « en urgence » à la consultation car sa maman a découvert l’existence d’une curieuse pathologie linguale apparue, d’après le jeune patient, 2 à 3 semaines auparavant (figure 1). Le goût est légèrement perturbé. Il n’existe pas de douleurs associées. La palpation des ganglions est négative. À l’anamnèse, il aurait présenté cette « desquamation » linguale dans le décours d’une fièvre avec angine importante qui n’avait cédé que grâce à une antibiothérapie par voie générale. Un frottis de gorge avait permis de mettre en évidence la présence massive de streptocoques β-hémolytiques du groupe A. Le diagnostic de psoriasis lingual a pu être posé de manière « certaine » d’autant plus qu’un psoriasis en gouttes typique est apparu 2 semaines après la première consultation dermatologique nécessitant une nouvelle consultation « en urgence » (figure 2) ! Après un essai infructueux de thérapeutiques par voie locale (émollients, corticoïdes, dérivés de la vitamine D), une amygdalectomie a permis d’éradiquer en moins d’une semaine, le psoriasis en gouttes ainsi que les manifestations linguales (figure 3). Figure 1. Psoriasis lingual. Figure 2. Psoriasis en gouttes (même patient). Figure 3. Psoriasis en gouttes après amygdalectomie (même patient). Le psoriasis lingual est rarement décrit et peut représenter la manifestation inaugurale du psoriasis. Selon certains, il s’agirait d’une variété de psoriasis pustuleux localisé. Cliniquement, il ressemble à une langue géographique voire à la glossite du syndrome de Fiessinger-Leroy, mais les lésions linguales du psoriasis ne sont pas aussi migratrices que celles de la langue géographique. Chez l’enfant, le psoriasis aigu en gouttes représente en moyenne 30 % des formes cliniques et succède fréquemment à une infection à streptocoquesβ-hémolytiques, surtout à type d’angine, mais aussi à type de vulvite, d’anite ou de balanite. Les lésions de petite taille prédominent sur le tronc et la racine des membres. Le visage, les coudes et les genoux sont généralement épargnés dans cette forme clinique. Cette association incite à examiner systématiquement la gorge et la sphère ano-génitale de ces enfants et à réaliser un frottis bactériologique. Dans les formes résistantes aux traitements locaux, un avis ORL peut être demandé, afin d’envisager une amygdalectomie, ce qui permet dans certains cas une guérison spectaculaire. Le principal diagnostic différentiel à prendre en compte est la langue géographique (ou glossite exfoliatrice marginée) qui, sur le plan clinique, est proche et correspond à une ou plusieurs plaque(s) rougeâtre(s) dépapillée(s) soulignée(s) par une bordure desquamative blanchâtre. Elle prend une topo graphie semblable mais est nettement plus migratrice puisque les lésions évoluent de jour en jour et s’étendent de façon excentrique (figures 4 et 5). Elle disparaît souvent de manière spontanée pour récidiver de manière tout aussi spontanée. Son évolution est totalement imprévisible. Figure 4. Langue géographique ou langue exfoliatrice marginée. Figure 5. Langue géographique ou langue exfoliatrice marginée (autre patient). D’autres diagnostics différentiels peuvent être envisagés : langue blanche villeuse (variété de langue saburrale) (figure 6), glossite losangique médiane qui correspond à une lésion érythémato-kératosique parfois tubéreuse du V postérieur du dos de la langue et souvent « contaminée » par du Candida albicans (figure 7), langue scrotale ou langue plicaturée (figure 8). Figure 6. Langue blanche villeuse ou langue saburrale. Figure 7. Glossite losangique médiane. Figure 8. Langue scrotale ou langue plicaturée.