Photothérapies du psoriasis : toujours d’actualité !

Les deux types de photothérapies, PUVAthérapie ou photothérapie UVB (ou UVBTL01) exercent leur activité par des mécanismes différents. La PUVAthérapie agit par la photoactivation du psoralène (ingéré ou appliqué sur la peau), développant alors différentes propriétés pharmacologiques : activité antimitotique par interaction directe avec l'ADN, photo-inactivation de protéines, libération de cytokines et immunosuppression. Les UVB agissent par des modifications directes de cibles biologiques. La création de lésions de l'ADN, la réduction de l'activité des lymphocytes Th1 et l'inactivation de différentes protéines cellulaires sont à l'origine de l'action antimitotique, anti-inflammatoire et immunosuppressive. Indications Les photothérapies sont le traitement de première intention des psoriasis en plaques étendus (> à 40 % de la surface corporelle) et sévères, pour lesquels les traitements topiques sont peu efficaces et démotivants. L'indication prendra également en compte les conséquences psychologiques de la dermatose, le rapport bénéfice/risque des autres thérapeutiques disponibles, la disponibilité du patient (facteur essentiel de l'observance thérapeutique), son état cutané (phototype, nævi, héliodermie), la réponse à une éventuelle photothérapie antérieure et les doses UV cumulées lors des cures précédentes, les contre-indications absolues et relatives (tableau 1).   Conduite à tenir Bilan pré-thérapeutique Le risque photosensibilisant (prise de médicaments potentiellement phototoxiques) et le risque carcinogène (capital UV du patient) seront évalués par un interrogatoire « policier » et un examen cutané complet. Avant une PUVAthérapie, sont souhaitables une consultation ophtalmologique (qui sera renouvelée si des cures répétées sont nécessaires) et un bilan biologique minimal (créatininémie, transaminases). Ces examens complémentaires ne sont pas nécessaires pour la photothérapie UVB à spectre étroit. Information du patient L'information sur les contraintes et les risques des photothérapies est une obligation légale pour obtenir du patient un consentement éclairé au traitement. Le patient doit être considéré comme un partenaire dont la collaboration permet de conduire à bien la photothérapie. La pré-éminence doit être gardée à l'information orale, l'information écrite ne devant être considérée que comme un complément (3). La preuve que l'information a été donnée doit être notifiée dans le dossier médical et matérialisée par la remise d'une fiche d'information. Des fiches d'information et de conseils validées sur la PUVAthérapie et la photothérapie UVB sont disponibles sur le site www.sfdermato.org. Prise en charge par la Sécurité sociale La prise en charge de la cure de photothérapie par la CNAM impose l'envoi d'une demande d'entente préalable, établie sur le formulaire CERFA n°12040*01 avec codification de l'acte technique :   – photothérapie par rayons UVA ou UVB localisée (mains, pieds, cuir chevelu) (QZRP002) ou corporelle totale (QZRP003) ; – balnéo-PUVAthérapie généralisée (QZRP 004) ou localisée (QZRP 005). Un maximum de 30 séances est autorisé pour le traitement d'attaque. Une cure complémentaire de 20 séances maximum est possible. Un maximum de 30 séances est autorisé pour le traitement d'attaque. La demande d'entente préalable est envoyée par l'assuré au médecin conseil de la caisse d'assurance maladie. La non-réponse de l'organisme sous 15 jours, à compter de la date de réception de l'entente préalable, équivaut à un accord. Lors de chaque séance, le praticien doit examiner le patient et exécuter personnellement la programmation. Protocoles d'irradiations Les cabines utilisées doivent être homologuées (marquage CE, certification ISO-DIN), efficaces (changement des lampes après 500 à 1 000 heures d'utilisation) et équipées d'organes de confort et de sécurité appropriés. Pour obtenir une efficacité maximale dans le psoriasis, les protocoles d'irradiations doivent être respectés : – pour la PUVAthérapie (tableau 2) : 8-MOP 0,6 mg/kg ou 25 mg/m2, ingéré 2 heures avant les séances ; doses sub-érythémales (adaptées au degré d'érythème et de pigmentation photoinduits en peau non atteinte) ; 2 à 3 séances par semaine ; – pour la photothérapie TL01 (tableau 3) : doses sub-érythémales ; 3 séances par semaine. La progression rapide des doses est adaptée au phototype et permet d'obtenir l'effet thérapeutique avant que ne se développe une pigmentation trop intense qui réduit la quantité d'UV atteignant les cibles biologiques. Elle permet également de réduire le nombre de séances et la dose cumulée d'UV. Dans le psoriasis, un traitement d'entretien pour maintenir le blanchiment n'est pas justifié et augmente le risque carcinogène. Le plan de thérapie peut être établi manuellement sur des fiches cartonnées (de couleurs différentes selon les UV utilisés) ou géré par un logiciel informatique. Un traitement d'entretien pour maintenir le blanchiment n'est pas justifié et augmente le risque carcinogène. Précautions et surveillance au long cours Des mesures de protection individuelles sont obligatoires pour éviter les effets secondaires oculaires et cutanés. Pendant les séances de photothérapie, les yeux doivent être totalement protégés par des lunettes « coques » opaques bien ajustées (coquilles anti-UV écran rouge, vert ou noir) et les organes génitaux par un matériel opaque (string). Pour la PUVAthérapie, pendant les 10 heures suivant l'ingestion du psoralène, les yeux doivent être protégés par de larges lunettes (arrêtant les UVB et les UVA) avec caches latéraux, l'exposition solaire sera formellement interdite et les zones découvertes seront protégées par des vêtements ou par des produits solaires anti-UVA, en particulier chez les travailleurs en extérieur. Le risque carcinogène cutané des photothérapies (notamment de la PUVAthérapie) étant bien établi, il est fondamental de ne pas dépasser les doses cumulées limites pour une vie : – 200 séances de PUVA ou 2 000 J/cm2 d'UVA(4) ; – estimée à 350 séances d'UVB spectre étroit(2). La création pour chaque patient d'un dossier de photothérapie (permettant de comptabiliser le nombre de séances et les doses d'UV), consultable au niveau national, est une nécessité, actuellement en cours de réalisation. Chez les sujets ayant reçu plus de 150 séances, il est indispensable de surveiller leur tégument une fois par an pendant au moins 25 ans. Bénéfices attendus Les multiples études réalisées depuis plus de 30 ans permettent de bien apprécier l'efficacité des différentes photothérapies dans le psoriasis(3). Études en monophotothérapie   La PUVAthérapie orale, à condition d'administrer des doses sub-érythémales 2 ou 3 fois par semaine (5), permet d'obtenir un blanchiment complet (ou quasi complet) chez 88 à 95 % des patients en 15 à 30 séances pour une dose totale d'UVA de 60 à 150 J/cm2 (3). La durée de la rémission a peu été étudiée ; elle peut être estimée à 65-70 % à 6 mois (6,7) et à 30-50 % à 1 an (6). Les limites de la PUVAthérapie sont liées à certaines localisations plus réfractaires (coudes, genoux, jambes) ou inaccessibles aux UV (cuir chevelu, pubis non rasé, organes génitaux, sillon interfessier). Les psoriasis pustuleux et érythrodermiques ne sont pas de bonnes indications (aggravation possible).   La photothérapie UVBTL01, à condition d'effectuer impérativement 3 séances par semaine, permet d'obtenir un blanchiment chez 60 à 90 % des patients en 20 à 30 séances pour une dose totale d'UVB de 15 à 60 J/cm2 (3). Les résultats sont nettement meilleurs dans les psoriasis guttata et nummulaires que pour les psoriasis en plaques supérieures à 3 cm (8). La durée de la rémission est peu étudiée ; elle peut être estimée à 35-67 % à 6 mois (6,7) et à 37-60 % à 1 an (6,8). Études contrôlées PUVA-TL01 Les études récentes montrent qu'avec une fréquence de 2 séances/semaine, les résultats obtenus par la PUVAthérapie sont supérieurs à ceux des UVB-TL01, en termes de blanchiment et de durée de rémission (7,9). L'efficacité est comparable entre PUVA et TL01, quand la photothérapie UVB est réalisée à 3 séances/semaine(6,10). Traitements associés aux photothérapies   L'efficacité de la PUVAthérapie peut être augmentée, tout en diminuant la dose cumulée d'UVA, par des traitements locaux : décapage préalable des plaques squameuses par les kératolytiques, application avant la séance d'huile de vaseline sur les plaques épaisses, association aux traitements topiques (qui ne seront pas appliqués le matin des séances) : dermocorticoïdes, analogues de la vitamine D, tazarotène. Parmi les traitements systémiques, l'association de l'acitrétine (Soriatane ® 25 mg/j) à la PUVAthérapie doit être envisagée dans les psoriasis sévères, soit en situation de rechute rapide ou de résistance malgré une photothérapie bien conduite, soit chez un patient ayant déjà reçu des doses élevées d'ultraviolets (dose cumulée d'UVA > 1 000 J/cm2, nombre cumulé de séances > 100). L'association Re-PUVA est synergique dans le psoriasis avec un bénéfice démontré par des études contrôlées et permet de réduire l'incidence des carcinomes spinocellulaires photoinduits d'environ 25 % (11).   L'efficacité de la photothérapie UVB-TL01 est également augmentée par des traitements locaux (calcipotriol, tazarotène) ou systémiques, notamment l'acitrétine( 12) ou le méthotrexate (13). En pratique À l'heure des traitements biologiques du psoriasis, dont le coût est considérablement supérieur, les photothérapies constituent toujours le traitement de choix des psoriasis étendus. • La PUVAthérapie orale est justifiée en première intention pour les psoriasis étendus sévères, avec grandes plaques épaisses, chez les adultes de phototype mat (IV- VI) et pour les psoriasis résistants aux UVB-TL01. Chez les sujets ayant reçu plus de 150 séances, il est indispensable de surveiller leur tégument une fois par an pendant au moins 25 ans. • La photothérapie UVB-TL01 est une bonne alternative à la PUVAthérapie, très intéressante pour la facilité de réalisation, par le faible taux d'effets secondaires immédiats et probablement à long terme. Elle peut être proposée d'emblée pour les psoriasis étendus modérés, en petites plaques superficielles. C'est le traitement de choix chez l'enfant et chez la femme enceinte.